姓 名

专业

职称

学历

�u学位

讲授课程

锻炼起

止时间

   年  月  日---   年  月  日

实践目的、拟去实践锻炼的单位及要实践的工作项目（具体列出）

教研室意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主任（签章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

院系意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主任（签章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

教务处意见

                                             处长（签章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

主管院领导意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（签章）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日