教学院系： 填表日期： 年 月 日
| 一、实习基地基本情况 | |||||
| 实习基地名称 | | 协议签定时间 | | ||
| 基地依托单位 | | 该基地是否挂牌 | | ||
| 基地所在单位地址 | | 联系电话 | | ||
| 基地情况简介 | | ||||
| 二、近年实习情况 | |||||
| 批次/年 | | 人数/批 | | ||
| 实 习 内 容 | | ||||
| 三、基地现有条件 | |||||
| 教学条件 （设备条件或师资力量、规模） | | ||||
| 生活条件 （实习生在基地的饮食、住宿情况） | | ||||
| 组织管理 （基地领导重视程度、有关实习管 理规章制度的情况、管理情况等） | | ||||
| 四、目前存在的主要问题 | |||||
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| 备注 | | ||||